Günümüzde, “küreselleşme globalizasyon” olarak adlandırılan süreç, birçok toplumun yaşam biçimini etkilemiş durumdadır. Dünyanın pek çok ülkesinde ve özellikle kentsel kesimlerde çocukların ve gençlerin görünüşleri, giyimleri, yemek adetleri, eğlenme biçimleri, zevkleri, davranışları arasındaki benzerlikler giderek daha fazla dikkati çekmektedir.
Bu etki daha çok batıdan doğuya doğru olmaktadır. Bu kapsamda son 5060 yılda batı ülkelerinde ve özellikle ABD’de görülen yanlış beslenme biçimleri de, ticarete sunulan ürünler ve bunlara ilişkin reklamlar yoluyla, özellikle gelişmekte olan ülkelerin kentsel kesimlerince benimsenmeye ve geleneksel beslenme biçimlerinin yerini almaya başlamıştır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayımlanan bir çalışma, bulaşıcı olmayan kronik hastalıklara zemin hazırlayan yağdan zengin diyet, sigara ve alkol alışkanlığı, fizik faaliyette azalma gibi majör risk faktörlerinin gelişmekte olan ülkelerde de sağlık için tehlike yaratacak boyutlarda olduğunu ortaya koymuştur (1).
Son 2030 yılda, gelişmekte olan ülkelerin nüfus ve sağlık istatistiklerinde değişiklikler gözlemlenmektedir. Birçok gelişmekte olan ülkede bebek ölümlerinde ve doğurganlık oranlarında belirgin azalma, doğumda yaşam süresi beklentisinde uzama, yaşlı nüfusta görece artma dikkati çekmektedir.
Thailand gibi çocuklara yönelik ilk basamak sağlık hizmetlerini başarıyla yaygınlaştırabilmiş ülkelerde yalnızca bebek ve çocuk ölüm oranlarında değil, beslenme bozukluğu sonucu bodurluk oranlarında da belirgin azalma kaydedilmiştir (2).
Doğurganlığın azalması ile birçok ülkede nüfus artış hızının temposu (“momentum”u) belirgin olarak yavaşlamıştır. Bu olgu, genç nüfus oranının azalmasına ve nüfus piramidinin değişmesine yol açan en önemli etmen olarak bildirilmektedir (3).
Küreselleşme kadar ve yukarda belirtilen demografik değişimin de sonucu olarak, yakın zamana kadar batı ülkelerinde daha sık görülen hastalıklar, günümüzde artık gelişmekte olan ülkelerde de yüksek oranlarda görülmeye başlamıştır. Bu hastalıkların başında şişmanlık (obezite) ve şişmanlıkla bağlantılı hastalıklar gelmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre obezite artık küresel bir epidemi boyutunda bir hastalıktır (4). ABD’de şişmanlık, çocukluk yaşlarında da önde gelen bir sağlık sorunu olma durumuna gelmiştir (5). Tip 2 diyabet ve koroner kalp hastalığı şişmanlıkla doğrudan bağlantılı hastalıklardır.
Günümüzde Tip 2 diyabet birçok ülkede önde gelen bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde koroner kalp hastalığı, ölüm nedenleri arasında giderek daha önemli bir yer almaktadır (6).
Bu ülkelerde obezite ve obezite ile bağlantılı hastalıkların yanı sıra alerjik hastalıklar, maligniteler, genetik bozukluklar da sağlık sorunları listesinde giderek daha ön sıralara çıkmaya başlamıştır (7).
Britanya’da doğum, ölüm ve sağlıkla ilgili başka özelliklere ilişkin düzenli kayıtların varlığı, yüzyılı aşkın bir geçmişe dayanmaktadır. Bu ülkede 1980’li yıllarda başlatılmış ve daha sonraki yıllarda doğrulanmış çalışmalarla, intrauterin malnütrisyonun ve yaşamın ilk yılında kötü beslenmenin ileri yaşlarda Tip 2 diyabete, hipertansiyona ve koroner kalp hastalığına eğilim yarattığı gösterilmiştir (8,9). Düşük doğum ağırlıklı çocukların ilk yaşlardan sonra aşırı kilo alması bu eğilimi anlamlı olarak artırmaktadır.
Güney Asya ülkelerinde son 1020 yılda abdominal obezite, Tip 2 diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı oranlarında belirgin artış saptanmıştır. Bu artış, bu toplumlarda düşük doğum ağırlığının çok sık rastlanan bir durum olması ve buna ek olarak son yıllarda halk arasında batı modeli yüksek kalorili yağlı bir beslenme tipinin yaygınlaşmış olması ile açıklanmaktadır (10).
Ancak genelde, gelişmekte olan birçok ülkede bebeklikte ve erken çocuklukta bulaşıcı hastalıkların ve yetersiz beslenmenin önemli sağlık sorunları olduğu, infeksiyonların ölümlerin önde gelen nedenlerinden biri olmayı sürdürdüğü gözardı edilmemelidir. Örneğin dünyada kızamıktan ölen çocuk sayısı 2000 yılında da 800,000 gibi çarpıcı sayılardadır (11). Günümüzde okul öncesi yaşlarda yetersiz beslenen 200 milyon kadar çocuk olduğu tahmin edilmektedir. Düşük doğum ağırlığı, annede malnütrisyon gibi durumlar sağlık sorunları olarak önemini korumaktadır.
Tüm bunların yanı sıra, yukarda belirtilmiş değişimler sonucu gelişmekte olan ülkelerin sağlık profilinde bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların sıklığı ve bu hastalıklardan ölümler de giderek artmaktadır. Bu iki yönlü durum, sağlık hizmeti gereksinimlerinin çeşitliliğini ve yükünü artırmış ve bu ülkelerde güdülmesi gereken sağlık politikalarını daha da karmaşık bir hale getirmiştir (2).
Epidemiyolojik yaklaşımlar
Epidemiyoloji, belirli bir toplumda sağlıkla ilgili durumların ve bunları belirleyici etmenlerin dağılımını inceleyen bilim dalı olarak tanımlanır. Bu bilgilerin toplumun sağlık sorunlarının çözümünde kullanılmasında yol gösterici olmak da bu bilim dalının kapsamına girmektedir (12). Genelde epidemiyolojik veriler, belirli hastalık listelerine göre düzenlenir.
Toplumun tüm sağlık kuruluşlarında kayıtların düzenli ve güvenilir bir şekilde tutulduğu ve bu verileri belirli aralıklarla merkezlere iletecek bir sistemin var olduğu toplumlarda birçok hastalığın sıklığı düzenli olarak belirlenebilir ve sıklığın zaman içinde gösterdiği değişiklikler güvenilir biçimde izlenebilir. Bu olanakların bulunmadığı toplumlarda ise ülke genelinde örnekleme, iyi tasarlanmış bir proje, iyi eğitilmiş bir ekip ve yeterli teknik olanaklarla hastalıkların sıklığı belirlenebilir, ancak bu yöntemin pahalı ve belirli aralıklarla yinelenmesinin güç olduğu açıktır. Diğer bir epidemiyolojik model, yine örnekleme yöntemi ile halk sağlığı açısından önemli olan bazı hastalıkların (örn: diyabet, AIDS, tüberküloz) sıklığını ve bu sıklığın zaman içinde değişimini belirlemeyi amaçlayan tek hastalığa yönelik çalışmalardır. Yenidoğan bebeklerin fenilketonüri, hipotiroidi gibi belirli hastalıklar açısından taranması, taramaların yaygın olarak uygulanabildiği toplumlarda, bu hastalıklarla ilgili epidemiyolojik veri sağlama açısından da önemlidir.
Çocuklarda kronik hastalıkların sıklığı, bu hastalıkların nasıl tanımlandığına ve tanı için kullanılan yönteme göre büyük değişkenlik gösterebilmektedir (13). Bu nedenle son yıllarda, kronik bir hastalık durumu olan çocukların belirlenmesinde ve çocuklarla ilgili tedavi ve bakım önlemlerinin programlanmasında, tanıya ve nedene yönelik olmaktan çok sonuç belirlemeye yönelik bir yaklaşımın, hastalık kalıplarıyla sınırlı olan “tanıya dayalı” epidemiyoloji yaklaşımından daha yararlı olduğu kabul edilmektedir (14). Anglosakson literatüründe “nonkategorik” ya da “jenerik” terimleriyle adlandırılan bu epidemiyolojik yaklaşımı, “sonuca dayalı” bir yaklaşım olarak ifade edebiliriz. Sonuca dayalı epidemiyoloji, doğumsal kusurlar, kötü beslenme, düşük doğum ağırlığı, doğum zararı, ya da sekel bırakan (bulaşıcı ya da bulaşıcı olmayan) hastalıklar gibi etkilerle işlevleri kısıtlanmış ve rutin sağlık hizmetlerinin ötesinde bir sağlık hizmetine ve/veya psikososyal desteğe gereksinimi olan bireyleri belirlemeye yönelik bir yaklaşımı yansıtır.
Bu tür bir kronik hastalık tanımına dayalı çalışmalar, ABD’de 10 milyondan fazla çocuğun bu gruba girdiğini ve tıbbi ya da psikososyal desteğe gereksinim gösterdiğini ortaya koymuştur (15). Bu yaklaşım belirli hastalıkların tanısına değil, sonuçlarına yöneliktir, bu nedenle ileri teknik olanaklar gerektirmez .
Öykü ve fizik muayene, bunların yanı sıra büyüme ve gelişme durumunun ve aile içi yaşantının dikkatle değerlendirilmesi bu bireylerin belirlenmesi için yeterlidir. Bu tür bir yaklaşımla rutin dışı hizmet ve destek gerektiren bireylerin belirlenmesi ve uygun kurumlara yöneltilmesi tüm ülkelerde kapsamlı sağlık hizmeti modelinin bir öğesi olmalıdır.
Örnekleme ilkesine dayalı nüfus ve sağlık araştırmalarında amaç, doğurganlık, düşük doğum ağırlığı, yenidoğan ve sütçocuğu ölüm oranları; “yaşa göre zayıflık”, “yaşa göre fazla kilolu olmak”. “belirgin mental gerilik” gibi belirli göstergelere dayanılarak, tek tek bireylerin değil, toplumun sağlık durumunun belirlenmesidir. Bu araştırmalar ile incelenen toplum kesiminin sağlık düzeyi ve bu düzeyi etkileyen özellikler tanımlanır. Bu tür çalışmalar, sağlık hizmetlerinde ağırlık verilecek önlemler açısından yol göstericidir ve rutin ötesinde sağlık hizmeti gereksinimi olan bireyleri belirlemeye yönelik “sonuçsal” epidemiyoloji çalışmalarına öncülük edebilir.
Türkiye’de çocuklara ilişkin epidemiyolojik veriler
Türkiye’de 1920’li yıllardan başlayarak tüberküloz, sıtma, trahom gibi ülke sağlığını tehdit eden hastalıklarla savaşta önemli adımlar atılmış, 1950’li yıllardan sonra da, kadınların ve çocukların sağlığına yönelik girişimler başlatılmış ve sağlık göstergelerinde görece iyileşme gözlenmiştir. Ancak, nitelikli ve yaygın bir sağlık hizmeti zinciri henüz kurulamamıştır. Düzenli ve güvenilir kayıtların eksikliği, var olanların analiz için merkezlere iletilmesinde aksamalar gibi sorunlar henüz çözümlenememiştir. Bu nedenlerle ülke genelinde düzenli veri akışına dayalı hastalık tablosu ve bu tablonun zaman içinde gösterdiği değişimler bilinmediği gibi belirli hastalıkların bölgelere göre dağılım farklılıklarını gösteren rakamsal veriler de eksiktir. Belirli hastalıklar için alınan önlemler çoğunlukla tahminlere dayalı olduğundan bu önlemlerin etkisini ölçme olanağı yoktur.
Türkiye’de ülke genelinde yürütülmüş ve çocuklarımızın sağlık ve hastalık durumlarına ilişkin bilgi sağlayan sayılı epidemiyolojik çalışmalar aşağıda belirtilmiştir.
RoCODEC araştırması
Türkiye’de çocuklarda kronik hastalıkların dağılımını ülke genelinde belirleyen ilk ve tek tanısal epidemiyolojik çalışma bir ilaç firması tarafından desteklenerek konuda uzman kişiler tarafından tasarlanmış ve eğitilmiş bir ekiple 1996 yılında gerçekleştirilmiş olan, “RoCODEC” adıyla yayımlanmış olan çalışmadır (16). Araştırmaya Türkiye’nin 5 coğrafi bölgesinin kentsel ve kırsal kesimlerinden örnekleme ile belirlenmiş, % 50.2′ si erkek, % 49.8′ i kız çocuklardan oluşan 016 yaş arasında 46,813 denek alınmıştır. Tablo 1 ve 2’de bu araştırma sonuçlarının bir bölümü verilmiştir. Tablo 1’de görüldüğü gibi Türkiye’de bronşiyal astım gibi olumsuz ortam etkilerini yansıtan hastalıklar yüksek oranda görülmektedir. Diğer taraftan romatizmal kalp hastalığı, nefrolitiyazis, işitme kusurları gibi önlenmesi büyük ölçüde olası hastalıklar da yüksek oranlardadır. Araştırma, ülkemizde çocukluk yaşlarında kronik hastalıkların prevalansını ve halk sağlığı açısından üzerinde durulması gerekenleri belirleme açısından aydınlatıcıdır. Ancak, gerek zaman içinde oluşabilecek ortam etkilerinin, gerekse hastalıkların önlenmesine yönelik önlemlerin etkililiğinin belirlenebilmesi için önümüzdeki yıllarda çeşitli hastalıkların prevalansında oluşabilecek iniş ve çıkışları gösterecek benzer tasarımlı yeni araştırmalara gereksinim vardır. Yeni çalışmalar RoCODEC araştırmasında elde edilmiş bazı verilerin (örn. dikkat eksikliği/hiperaktivite sendromu sıklığı) doğrulanmasını da sağlayacaktır.
Nüfus sayımları ve nüfussağlık araştırmaları
Türkiye’de ilk nüfus sayımı 1927 yılında yapılmış, Başbakanlığa bağlı Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından yürütülen bu çalışmalar 1935 yılından başlayarak 5 yılda bir düzenli ve nüfus ve özellikleri konusunda giderek daha ayrıntılı bilgi toplayan bir veri kaynağı haline gelmiştir (17). 1963 yılından başlayarak 5 yıl aralıklarla ülke genelinde örnekleme ile yapılmakta olan “Nüfus ve Sağlık Araştırmaları” da ülkemize özgü nüfus ve sağlık göstergelerindeki değişimleri yansıtan çalışmalardır (18). Sağlık Bakanlığı tarafından başlatılmış olan bu çalışmalar, günümüzde Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü işbirliği ile yürütülmektedir. Bu çalışmalarla hane halkının eğitim düzeyi, çalışma alanı, evlilik yaşı, kadınların çalışma durumu gibi sosyal göstergeler yanında doğurganlık, düşükler, aile planlaması, yenidoğan, bebek ve çocuk ölümlülüğü, anne sütü ile beslenme, aşılanma oranları gibi çocuk sağlığını doğrudan ilgilendiren özelliklere ve zaman içinde bu özelliklerde oluşan değişikliklere ilişkin bir bilgi birikimi oluşmaktadır.
Şekil 14’de, birçok gelişen ülke gibi Türkiye’nin de önemli bir demografik değişimden geçmekte olduğu görülmektedir (19). Bu değişim genelde olumlu olup yaşam standardında iyileşmeyi yansıtmaktadır. 1960’lı yıllardan günümüze bebek ölümlerinde ve doğurganlık oranlarında belirgin azalma, bu değişime paralel olarak da yaşam süresinde belirgin uzama kaydedilmiştir. Geçmişte nüfusun yaşa göre dağılımında en önemli konumda olan çocuk nüfusu, giderek yerini adolesan ve genç nüfusa bırakmaktadır. İlerki yıllarda da orta yaşlı ve yaşlı nüfusun üstün bir konumda olacağı öngörülmektedir. Nüfus piramidinde oluşan değişikliklerin, sosyal sorunlarda ve hastalık dağılımında da değişimlere yol açması doğaldır.
Türkiye’de çocukların beslenme durumuna ilişkin veriler
Türkiye ülke genelinde ilk beslenme durumu araştırması 1974 yılında uluslararası kuruluşların da katkılarıyla Köksal tarafından gerçekleştirilmiştir (20). Başlangıçta yalnızca anket verilerine dayalı olan Nüfus ve Sağlık Araştırmaları kapsamına 1993 ve 1998 yıllarında 05 yaş arası çocuklarda ağırlık ve boy ölçümleri de alınmış, bu şekilde çocukların beslenme durumuna ilişkin bazı nesnel veriler elde edilebilmiştir (18). Bu veriler, bebeklikte yetersiz beslenme ya da sık hastalanmanın bir kalıcı sonucu olarak 05 yaş arası grupta bodurluğun (2SD altında boy uzunluğu) 1998 yılında hala % 16 gibi yüksek oranlarda olduğunu göstermektedir (Tablo 2). RoCODEC araştırmasına göre bu yaş grubunda bu oran % 11.1’dir. Yaşa göre vücut ağırlığı 2SD altında olan çocuk oranı her iki araştırmada daha düşüktür.
Türkiye’de çocuklarda ülke genelinde şişmanlık sıklığına ilişkin veri çok azdır. RoCODEC araştırması, çocuklarda şişmanlığın henüz yaygın bir sorun olmadığını göstermekle birlikte, Tablo 2’de, ortalama referans değerlerinin 2SD üstünde kalan ağırlık/boy oranlarının görece yüksek oluşu dikkati çekmektedir. Bu bulgu, çocuklarımızın değerlendirilmesinde kısa boyluluk + şişmanlık bileşkesi açısından dikkatli olmamız gereğine işaret etmektedir.
Son yıllarda, gelişmekte olan ülkelerde fazla tartılı ve obez çocuk oranının arttığına ilişkin yayınlara rastlanmaktadır (21,22). Bu çalışmalarda şişmanlık ölçütü olarak ağırlık/boy oranları temel alınmıştır. Özellikle kısa boyluluk (bodurluk) durumunun sık olduğu toplumlarda şişmanlık ölçütü olarak yaşa göre ağırlık yerine ağırlık/boy, ya da vücut kitle indeksi gibi indekslerin kullanılması daha uygundur. Nitekim RoCODEC araştırmasında 05 yaş grubunda yaşa göre ağırlık oranı > 2SD olanların sıklığı % 6.8 olmasına karşın ağırlık/boy oranı > 2SD olanların oranı % 11.1 olarak bulunmuştur.
Sonuç ve öneriler
Günümüzde Türkiye’de ölümlerin çoğunluğu önlenmesi mümkün durumlara bağlıdır. İlk yaşlarda perinatal nedenlere bağlı ölüm oranlarının yüksekliği, yetersiz antenatal bakım, ya da doğum eylemi ve doğum sonu bakım ile ilintili sorunları yansıtmaktadır.
Yine bu yaşlarda infeksiyonlara bağlı ölümlerin ikinci sırada oluşu, olumsuz çevre etkileri ve nitelikli hizmet eksikliği ile ilintilidir. Kaza ve zehirlenmelerden ölüm oranlarının her yaşta gelişmiş ülkelerden yüksek olması da önlem yetersizliğine işaret etmektedir. İleri yaşlarda uygunsuz diyet, şişmanlık, sigara kullanma gibi etmenlerle bağlantılı kalp hastalığı ve akciğer kanseri önemli ölüm nedenleridir (23).
Nüfus ve Sağlık Araştırmalarında toplumun 05 yaş grubunda bodurluk oranının yüksek oluşu, ilk 2 yaşta büyümeyi engelleyen olumsuz etkilerin ülke genelinde oldukça yaygın olduğuna işaret etmektedir. Bu olumsuz durumların başında infeksiyonlar ve besin eksikliğine bağlı yetersiz beslenme gelmektedir. RoCODEC araştırmasına göre de bodurluk oranları, ilk 5 yaşta en belirgin olmak üzere, görece yüksektir.
Erişkinlerde yapılmış çalışmalar, Türkiye’de şişmanlığın ve Tip 2 diyabetin, çok yaygın sağlık sorunları olduğunu göstermektedir (24). Çocuklarda şişmanlık sorunu ise bugün için ülke genelinde yaygın değildir. Ancak Ankara, İstanbul gibi büyük kentlerde okul çocuklarında şişmanlığın % 1520 gibi önlem gerektiren yüksek oranlar gösterdiği bilinmektedir (25,26). Bilindiği kadar çocuklarda Tip 2 diyabette belirgin bir artışı gösteren işaretler de henüz yoktur. Ancak önümüzdeki yıllarda çocuklarda şişmanlık ve Tip 2 diyabet açısından ülkemizde de dikkatli olunması gereği açıktır
Son olarak, ülkemizde ölüm nedenlerini ve belirli hastalıkların sıklığını belirleyen çalışmaların yanı sıra, sağlık hizmetinde öncelikleri belirleyici kapsamlı çalışmalara gereksinim olduğu açıktır. Rutin sağlık hizmeti ötesinde bir hizmet ve psikososyal destek gereksinimi olan bireylerin belirlenmesinin önemi ve sağlık hizmetlerinde bu riskli gruplara ayrı bir özen gösterilmesinin gereği de yadsınamaz.
Yazarın notu: Bu yazı, tüm klinik tıp dalları içinde olumsuz ortam etkilerinin sonuçları ile en sık karşılaşan, sosyal tıp konuları ile en fazla ilgilenen ya da ilgilenmesi gereken tıp dalının pediyatri olduğu, dolayısıyla tüm çocuk hekimlerinin, görev aldıkları bölgenin epidemiyolojik verileri konusunda bilgili olmaları gerektiği inancıyla, konuya dikkat çekmek amacıyla kaleme alınmıştır.
Yazının hazırlanmasında yapmış olduğu katkılar için Sayın Prof. Dr. Ayşen Bulut’a teşekkür ederim.
www.cocuksagligidernegi.org